La duración óptima de la anticoagulación en pacientes con TEP idiopático no está clara. Al suspender la anticoagulación a los 3-6 meses del episodio el riesgo de un nuevo evento aumenta, y hay estudios que prolongan la anticoagulación 3 o 6 meses más, pero no evalúan si después el riesgo vuelve a aumentar tras suspender la anticoagulación.
En JAMA, un grupo francés ha publicado el ensayo PADIS-PE, un estudio randomizado, doble ciego, frente a placebo, con 371 pacientes diagnosticados de TEP idiopático y tratados con warfarina durante 6 meses, en los que se compara continuar 18 meses más con warfarina o placebo. Para permitir el estudio ciego, los pacientes con placebo se realizaban los controles de INR y los resultados se enviaban a un centro de referencia, que devolvía la dosificación del fármaco. El endpoint primario fue un compuesto de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y hemorragia grave durante el seguimiento. Después de los 18 meses de tratamiento, todos los pacientes fueron seguidos durante 2 años para evaluar recurrencias de ETEV posteriores.
RESULTADOS: Los autores remarcan que solo 4 pacientes salieron del estudio por pérdida de seguimiento. La anticoagulación en estos pacientes era más efectiva que en la vida real, con un 70% de pacientes en rango. En los primeros 18 meses del estudio los resultados fueron favorables a warfarina, con un descenso de recurrencias de ETEV (3.3% vs 13.5% con un HR de 0.22 y p=.001), sin que se produjera un aumento significativo de hemorragias graves.
Después de interrumpir la anticoagulación se produjo un repunte de ETEV en los pacientes con warfarina con 25 casos, cuatro de ellos letales, frente a 14 casos en el grupo de placebo. Si sumamos los dos periodos no hay diferencias significativas en cuanto a recurrencias de ETEV (20.8% vs 24%). Una imagen vale mas que mil palabras y en la imagen adjunta podéis ver como las curvas tienden a unirse tras la suspensión de la anticoagulación.
El estudio presenta un diseño impecable, adolece de algunos de los problemas habituales, como el buen manejo de la anticoagulación frente a lo que sucede real, y una tasa de eventos hemorrágicos graves llamativamente baja. Quizá el diseño del endpoint primario combinado resulta un tanto lioso, lo fácil que hubiera sido definir como endpoint primario la recurrencia de ETEV… pero bueno, qué se la va a hacer. La idea de prolongar el seguimiento de los pacientes tras suspender el tratamiento es muy acertada, ya que se observa que el beneficio de la anticoagulación extendida, se amortigua con un efecto rebote sobre todo durante los primeros 6 meses de la suspensión de anticoagulación, algo ya descrito en la literatura previa. Otro de los problemas de este estudio es que como no puede ser de otra manera, tarda 7 años en presentar los datos y en ese tiempo han cambiado muchas cosas, y ahora disponemos de los NACOS, con indicación para tratamiento de ETEV y con una presunta disminución de riesgo de hemorragias graves.
Mi conclusión es que este estudio demuestra que en pacientes con primer episodio de TEP idiomático, plantearse la anticoagulación indefinida parece una estrategia adecuada, en vista del alto riesgo de recurrencias cuando queramos suspender el tratamiento, algo que en pacientes con segundo episodio tenemos mucho más claro. Quizá también debamos esperar a los NACOS con algún estudio de comparación con warfarina/acenocumarol, para acabar de dar luz a este problema.
Visto este estudio, ¿qué os parecen los resultados? Os dejo una breve encuesta, para saber cuánto tiempo mantenéis anticoagulado a este grupo de pacientes:
Medicina con-ciencia 
Estimado Alberto, antes de nada felicitarte por el blog, al igual que el del servicio, del cual soy seguidor desde hace años por su elevado interés. Un gran trabajo y muy arduo. Felicidades a todos.
Con respecto a esta entrada me gustaría que me aclararas la contradicción que encuentro entre el titular y tu conclusión. Será que le faltan las interrogaciones al «no compensa».
Saludos.
Me gustaMe gusta
Gracias por seguirnos desde hace tanto. Espero que este nuevo blog también te guste. No hay contradicción, lo que pasa es que he añadido una conclusión personal, por eso lo de «mi conclusión». El estudio demuestra que si extiendes la anticoagulación durante 18 meses se reduce la recurrencia de ETEV, sin un aumento significativo de hemorragias mayores… insisto en lo de mayores, y recalco en la baja incidencia de éstas, porque en la población general y no en ensayos clínicos es mayor, se estima un 1% anual. Sin embargo, una vez terminan la anticoagulación se produce un rebote que al final si sumas el período anticoagulado + sin anticoagular, no hay beneficio si en vez de 6 meses, estás 24 meses anticoagulado, porque después habrá un «rebote» y se compensarán los riesgos. Al final del artículo aporto mi conclusión y es que si mantienes la anticoagulación de forma indefinida entonces sí es beneficiosa en cuanto a recurrencias de ETEV, a costa de aumentar el riesgo hemorrágico. De hecho las guías ESC 2014 apoyan esta actuación en pacientes con bajo riesgo de sangrado y TEP idiopático, siempre evaluando de forma periódica el riesgo hemorrágico.
Me gustaMe gusta
Gracias. Es que esa es la conclusión que saca todo el mundo (supongo 😉 que hay que mantenerla indefinida, porque si no, cuando la suspendas, estaremos en las mismas.
Me gustaMe gusta
Las guías clínicas hablan de un mínimo de 3 meses y luego plantear continuar la anticoagulación en función del riesgo hemorrágico y de otros factores que ayuden en evaluar riesgo de recurrencia. En este estudio no utilizaban el dímero D porque en esas fechas no se utilizaba para evaluar el riesgo de recurrencias. Mantener indefinida la anticoagulación a pacientes de alto riesgo hemorrágico o jóvenes puede ser problemático. No obstante, si en el 2º episodio ya resulta obligado, en el primer episodio hay que planteársela. Lo que deja claro este trabajo es que mantener 2 años no ayuda; o indefinida o parar, nada de darle más tiempo porque al final no consigues nada (al menos según este ensayo).
Me gustaMe gusta
No obstante cambio el título de la entrada para evitar confusiones, porque lo que no compensa es 18 meses más… la anticoagulación indefinida compensa en función del riesgo hemorrágico claro está.
Me gustaMe gusta