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Los inhibidores de la bomba de protones no son inocuos: mayor riesgo de insuficiencia renal crónica

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos farmacólogicos más ampliamente prescrito. En la mayoría de los casos se utilizan para el tratamiento de la ulcera péptica y para la prevención de úlcera en pacientes antiagregados o anticoagulados de riesgo. Seguramente habremos observado que la mayoría de nuestros pacientes piensan que son fármacos inocuos y posiblemente habrán solicitado que se les extienda la pertinente receta, ya se sabe, porque a un conocido que toma AINES de vez en cuando (por nombrar algún fármaco) se lo dan para prevenir. También no es menos cierto decir que muchos médicos tienen esa misma percepción de estos fármacos.

Todo ello lleva a que en nuestra comunidad, según datos del SACyL, 625000 personas hayan tomado IBP en el último año, cifra a todas luces exagerada (a pesar del envejecimiento de nuestra población) si la comparamos con otros países de la Unión Europea, y que colocan a España a la cabeza en cuanto a prescripción de IBP.

Por eso trabajos como este publicado en JAMA Internal Medicine me parecen muy interesantes porque nos recuerdan que los IBP al igual que el resto de fármacos del arsenal terapeútico, tienen efectos secundarios. Y por eso, al igual que con el resto de los fármacos, tenemos que tener en cuenta el balance riesgo/beneficio, pautarlos cuando estén indicados y durante el tiempo que sea preciso, no extender su prescripción más tiempo del necesario y también retirarlos cuando se estén manteniendo por inercia terapeútica.

IBP riesgosVamos pues a desgranar el trabajo. Se trata de un estudio de cohortes poblacionales retrospectivo. Cogen una primera cohorte formada por 10482 pacientes diabéticos con filtrado glomerular normal a los que hacen un seguimiento hasta 2011; como es habitual en este tipo de cohortes disponen de todo tipo de datos administrativos sobre los pacientes y para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica se basan en los informes de alta hospitalaria. Luego utilizan una segunda cohorte “de realización” formada por 24875 pacientes que siguen entre 1997 y 2014, y en este caso para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica el criterio se basa en los datos que tienen de analíticas de los pacientes. Además van a realizar la misma comparación con antiH2, ya que en el período de introducción de pacientes en las cohortes, se prescribían más que los IBP, y de esta forma también analizan de paso si los antiH2 se asocian también con más riesgo de insuficiencia renal crónica. Sigue leyendo

Pioglitazona, a vueltas con riesgo de neoplasia vesical… Y ahora también prostática

La pioglitazona es la única superviviente de las tiazolidindionas comercialidas en nuestro país, tras la retirada de troglitazona por hepatotoxicidad y las restricciones de rosiglitazona por aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, en 2011 saltaron las alertas por riesgo de neoplasia vesical. La EMA “salvó” al medicamento, siempre que no se usase en pacientes con antecedentes de neoplasia vesical o con hematuria de causa no filiada, quedando a la espera de un estudio paneuropeo. Al otro lado del charco la FDA recomendó también un estudio de seguimiento a 10 años; los datos a 5 años no encontraron en principio aumento del riesgo, y se han publicado los datos definitivos tras 10 años de seguimiento en la revista JAMA.Estudio observacional prospectivo, utilizando el registro KPNC, por el que se identificaron a los pacientes con nuevo diagnóstico de diabetes tipo, mayores de 40 años. SeIMG_1567 excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de neoplasia vesical o en los 6 primeros meses de seguimiento, y de igual modo a los pacientes con diagnóstico de cualquier neoplasia previa. Se realiza también un estudio anidado de casos-controles pareando 1:1 por cada caso de neoplasia vesical con un control de edad similar y tiempo de evolución de diabetes. Además se realizó un estudio de cohorte separado analizando el riesgo de 10 neoplasias adicionales.

La incidencia cruda de cáncer vesical en pacientes tratados con pioglitazona fue de 89.8 vs 75.9 por 100000 personas-año en el grupo control; no hubo diferencias significativas con HR 1.05 (0.89-1.26). En el análisis de casos y controles con los 700 casos incidentes tampoco encontraron diferencias significativas relacionadas con el uso de pioglitazona, ni tampoco en función de la duración o dosis acumulativa; no obstante el OR fue 1.14 (0.79-1.65). Analizando el resto de neoplasias se observó un aumento ligero del riesgo de cáncer de próstata (13%) y páncreas (41%), estadísticamente significativo, en el grupo de pioglitazona. En el caso del páncreas lo relacionan con la causalidad inversa y eso parece aceptable…

En su discusión los autores reflejan su sorpresa por la discordancia de los datos con respecto al análisis previo de la misma cohorte a 2 y 5 años. Dejan caer la posibilidad de algún factor de confusión “cíclico” que no identifican, y tampoco descartan que dado el intervalo de confianza el exceso de riesgo podría entrar en la orquilla de dicho intervalo. De igual forma discuten sobre el inesperado aumento de riesgo de cáncer de próstata y páncreas, señalando nuevamente a la casualidad o a factores no identificados.

Seguramente habréis leído varios post o similares más tranquilizadores, sobre el riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Yo creo que he leído un trabajo diferente y para nada este estudio debería ser tranquilizador. Los datos de la cohorte a 5 años mostraban un aumento de riesgo que aquí se ha “atenuado estadísticamente”… pero parece que la posibilidad de aumento de riesgo no la excluyen ni los mismos autores del trabajo. Y para seguir intranquilizando al personal ahora parece que hay un aumento de cáncer de próstata que no se conocía. Tendremos que seguir con más estudios para analizar estos datos. Conclusion: no debería levantarse la “vigilancia” todavía a pioglitazona.

Alopurinol un fármaco no tan inocuo

  
El alopurinol es un fármaco muy utilizado en el tratamiento de la gota, por lo general bien tolerado, aunque también se relaciona con reacciones de hipersensibilidad graves, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrolisis epidérmica tóxica. Cada vez es más frecuente encontrar médicos que pautan alopurinol en pacientes con hiperuricemia asintomática, siendo esta indicación cuando menos discutible, aduciendo que los níveles elevados de ácido úrico podrían contribuir al aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.Yang y cols publican en el JAMA of Internal Medicine un trabajo retrospectivo utilizando diferentes bases de datos de Taiwan con todos los pacientes incluidos entre 2005 y 2011 que recibían tratamiento con alopurinol. En total se revisaron más de 23 millones de pacientes, casi el 99% de la población del país, cruzando diversas bases de datos sobre ingresos, tratamientos y cuidados médicos. Definieron reacciones de hipersensibilidad cuando se produjeron en los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento y mortalidad relacionada con el fármaco, cuando se producía el fallecimiento en los 2 meses posteriores a la reacción de hipersensibilidad.

La incidencia media anual de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol fue de 4,68/1000 nuevos tratamientos. Sin embargo las reacciones aumentaron a lo largo del estudio, desde un 3,71 inicial hasta 6,12/1000 nuevos tratamientos en 2011. La incidencia media anual de ingresos por estas reacciones fue de 2,02/1000 nuevos tratamientos, y también siguió una curva ascendente. La mortalidad secundaria fue de 0,39/1000 nuevos tratamientos.

En el análisis multivariante los factores de riesgo que se relacionaron con reacciones de hipersensibilidad fueron el sexo femenino, la edad mayor de 60 años, el tratamiento con dosis mayores de 100 mg/d, la comorbilidad vascular o renal y el uso en pacientes con hiperuricemia asintomática. En los pacientes con comorbilidad vascular o renal que presentaban hiperuricemia asintomática se observó un mayor riesgo de mortalidad (OR 3.57 p<0.001)

Los autores comentan una particularidad de la población asiática de este estudio, y es que en esta población el HLAB58:01 juega un papel muy importante en el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol, y en esos casos plantear tratamiento con febuxostat. De hecho en esta población las guías recomiendan la realización de este HLA antes del tratamiento o la medición del oxipurinol urinario, a fin de detectar a los pacientes de alto riesgo. Esta es quizá una de las debilidades de este estudio, la dificultad de trasladar los resultados a otras poblaciones. No obstante, este estudio nos recuerda que el alopurinol no es un fármaco inocuo y puede producir reacciones de hipersensibilidad graves, por lo que se debe prescribir de forma juiciosa en aquellos pacientes en los que está indicado… y nunca está de más insistir, a día de hoy, NO está indicado en el tratamiento de la hiperuricemia asintomática.