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Empaglifozina también reduce el daño renal en paciente con diabetes tipo 2

Ya hemos comentado en este blog los resultados del estudio EMPA-REG, pero ahora en el New England Journal of Medicine se publica un subestudio del anterior, en esta ocasión centrado en la progresión o no de nefropatía en pacientes. El EMPA-REG también analizaba en sus endpoint secundarios un compuesto de daño microvascular que incluía retinopatía y nefropatía. Con los pacientes del estudio EMPA-REG se realizó una selección de aquellos pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml/min, que habían sido randomizados a un tratamiento con empaglifozina (10 o 25 mg/día) vs placebo. El endpoint incluía un compuesto de empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, aumento x2 de la creatinina sérica, inicio de tratamiento de diálisis o muerte por enfermedad renal).

empa2RESULTADOS: Los grupos estaban bien balanceados en cuanto a sus características basales. El compuesto se observó en el 12.7% de los pacientes tratados con empaglifozina frente a un 18.8% de los tratados con placebo (HR 0.61 p<0.001); la gráfica adjunta da una idea más visual del resultado. No se observaron diferencias con las distintas dosis de empaglifozina. Igualmente dentro del compuesto se observaron cifras favorables para empaglifozina en cuanto al empeoramiento de creatinina sérica (1,5% vs 2,6%) e inicio de diálisis (0,3% vs 0,6%). No se observaron diferencias en la incidencia de albuminuria. Se analizó la evolución de los parámetros renales, observando durante las 4 primeras semanas un pequeño empeoramiento del aclaramiento en el grupo empaglifozina, que se mantenía estable en el seguimiento posterior, mientras que en el grupo placebo la función renal emperoaba progresivamente. En cuanto a seguridad, nada nuevo, similares efectos secundarios frente a placebo, salvo mayor incidencia de infecciones genitales con empaglifozina, aunque sorprende que no hubo mayor incidencia de infecciones urinarias. Sigue leyendo

IMPROVE-IT: No es oro todo lo que reluce

BIT-DTB logos.inddHace unos meses los resultados del IMPROVE-IT fueron ampliamente difundidos; un estudio que parece demostrar una llamativa mejoría en términos de supervivencia de ezetimiba en prevención secundaria. Sin embargo, no es oro todo lo que reluce, seguramente habréis notado que la publicidad del estudio ha disminuido de forma considerable y en BIT (Boletín de Información terapéutica de Navarra) publican una revisión crítica de lectura obligada sobre la interpretación de los resultados de este estudio.

No vamos a discutir la eficacia de ezetimiba en cuanto a reducción de cifras de LDL, sino los datos sobre mortalidad. Y es que como bien recuerdan en BIT, los tres estudios previos de 2008 y 2011 no encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad.

El IMPROVE-IT es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que incluía pacientes mayores de 50 años con cifras de LDL de 50-125 si no recibían hipolipemiantes l de 50-100 si los recibían que habían ingresado por un síndrome coronario agudo en los 10 días previos y con factores de riesgo como diabetes, angiografía o intervención percutánea en el ingreso anterior. Los criterios de exclusión fueron cirugía programada o insuficiencia renal. Inicialmente a todos los pacientes se les pautaron 80 mg de atorvastatina, pero tras una alerta de la FDA sobre esta dosis pasaron a recibir 40 mg.

La variable principal es una combinada de mortalidad cardiovascular, IAM no mortal, ictus no mortal, angora inestable que requiere ingreso y revascularizacion coronaria en los 30 días siguientes. Tras un seguimiento de 6 años y un 42% de abandono de medicación en ambos grupos (ezetimiba y placebo) los autores concluyen que ezetimiba mejora la disminución de LDL y mejora de forma significativa las variables de resultado cardiovasculares (34,7 % vs 32.7%). En el siguiente enlace podéis descargar el artículo original que es gratuito.

A partir de aquí, la revisión de BIT que podeis descargar en el siguiente enlace y del que os resumo brevemente los spoilers. En primer lugar problemas de diseño del estudio, no dicen cómo se realiza el enmascaramiento y sabiendo que ezetimiba mejorará las cifras de LDL, si los clínicos tienen acceso a los análisis se sabrá en qué grupo está cada paciente. Criterios de inclusión y exclusión, pero esto sería extrapolable a prácticamente cualquier ensayo clínico, ya que sus resultados no suelen ser extrapolables a la “vida real”.

Pero lo bueno viene con los resultados, y es que la NNT es de 50 para una mediana de 6 años, es decir tratar a 50 pacientes 6 años para evitar un evento de la variable principal, que por cierto al ser una “combinada” enmascara que no hubo diferencias significativas si sólo miramos mortalidad cardiovascular o total. Y lo mejor de todo, resulta que si véis los intervalos de confianza están en el límite de la significación, lo cuál es llamativo, pero si tenemos en cuenta que modificaron el protocolo original 5 veces, realizaron análisis intermedios extra no justificados, aumentaron el tamaño muestral un 80% y prolongaron el estudio 2,5 años más de los previstos, parece más bien que ajustaron todos los parámetros “externos” hasta conseguir la significación estadística. Y si todavía os parece poco, al hablar de la efectividad imputaron datos ficticios a 2000 pacientes. Todo esto llevó a que a finales de año la FDA recomendó que se prohibiera a la farmacéutica difundir el mensaje de que la adición de ezetimiba puede disminuir la incidencia de episodios cardiovasculares.

Los inhibidores de la bomba de protones no son inocuos: mayor riesgo de insuficiencia renal crónica

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos farmacólogicos más ampliamente prescrito. En la mayoría de los casos se utilizan para el tratamiento de la ulcera péptica y para la prevención de úlcera en pacientes antiagregados o anticoagulados de riesgo. Seguramente habremos observado que la mayoría de nuestros pacientes piensan que son fármacos inocuos y posiblemente habrán solicitado que se les extienda la pertinente receta, ya se sabe, porque a un conocido que toma AINES de vez en cuando (por nombrar algún fármaco) se lo dan para prevenir. También no es menos cierto decir que muchos médicos tienen esa misma percepción de estos fármacos.

Todo ello lleva a que en nuestra comunidad, según datos del SACyL, 625000 personas hayan tomado IBP en el último año, cifra a todas luces exagerada (a pesar del envejecimiento de nuestra población) si la comparamos con otros países de la Unión Europea, y que colocan a España a la cabeza en cuanto a prescripción de IBP.

Por eso trabajos como este publicado en JAMA Internal Medicine me parecen muy interesantes porque nos recuerdan que los IBP al igual que el resto de fármacos del arsenal terapeútico, tienen efectos secundarios. Y por eso, al igual que con el resto de los fármacos, tenemos que tener en cuenta el balance riesgo/beneficio, pautarlos cuando estén indicados y durante el tiempo que sea preciso, no extender su prescripción más tiempo del necesario y también retirarlos cuando se estén manteniendo por inercia terapeútica.

IBP riesgosVamos pues a desgranar el trabajo. Se trata de un estudio de cohortes poblacionales retrospectivo. Cogen una primera cohorte formada por 10482 pacientes diabéticos con filtrado glomerular normal a los que hacen un seguimiento hasta 2011; como es habitual en este tipo de cohortes disponen de todo tipo de datos administrativos sobre los pacientes y para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica se basan en los informes de alta hospitalaria. Luego utilizan una segunda cohorte “de realización” formada por 24875 pacientes que siguen entre 1997 y 2014, y en este caso para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica el criterio se basa en los datos que tienen de analíticas de los pacientes. Además van a realizar la misma comparación con antiH2, ya que en el período de introducción de pacientes en las cohortes, se prescribían más que los IBP, y de esta forma también analizan de paso si los antiH2 se asocian también con más riesgo de insuficiencia renal crónica. Sigue leyendo

La carrera por un antídoto para los nuevos anticoagulantes: idarucizumab, datos prometedores

braintumormetastasisanticoa_713014Los nuevos anticoagulantes han suscitado controversia desde su salida al mercado. Aportan mayor comodidad para el paciente, en principio mantienen la anticoagulación de forma más estable y algunos parecen demostrar menor riesgo de hemorragias graves. Sin embargo, se mantienen dudas en cuanto a seguridad a largo plazo, no disponemos de una prueba rápida y accesible para comprobar el efecto anticoagulante y además no disponen de un antídoto específico, lo que unido a su mayor coste ha motivado que por ejemplo en nuestro país, fuera necesario el visado de inspección para su utilización.

En la actualidad disponemos de un inhibidor de la trombina (dabigatrán) y dos inhibidores del factor X (apixabán y rivaroxabán) comercializados en España, aunque se espera la llegada de algunos más a corto plazo, así como un progresivo aumento del número de indicaciones. Las farmacéuticas se han lanzado a la búsqueda de antídotos específicos para sus moléculas. Boehringer, que comercializa dabigatrán ha desarrollado un anticuerpo monoclonal, idarucizumab, que funciona como antídoto.

La semana pasada se ha publicado en Lancet un trabajo sobre seguridad y eficacia de idarucizumab. Se trata de un ensayo doble ciego frente a placebo en fase 1 en varones sanos a los que se administraban 110 mg/12 horas de dabigatrán durante 3 días y en el día 4, a los 115 minutos (que es cuando se presupone la concentración máxima de dabigatrán) se les administraban diferentes dosis de idarucizumab, de 1 gr, 2 gr, 4 gr y un último grupo de 5 gr con una segunda dosis de 2,5 gr antes de 5 minutos. Se evaluaban por un lado los posibles efectos adversos de cada dosis y por otro lado la eficacia en reversión del efecto anticoagulante midiendo diferentes parámetros (tiempo de trombina, tiempo parcial de tromboplastina, ecarina, etc). Sigue leyendo

Blogs interesantes para pacientes y médicos

1En CADIME (Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos) se hacen eco de la publicación del Ministerio con la lista de nombres de medicamentos que se prestan a confusión; en el listado podéis consultar con qué otro nombre puede prestar a confusión y es recomendable echarle un vistazo para evitar errores con la medicación de nuestros pacientes.

Del blog de la Dra. Pilar Manchón extraemos esta entrada sobre qué significa el BI-RADS, siglas que vemos frecuentemente en los informes de mamografía; se trata de un interesante blog de consulta para pacientes con cáncer de mama escrito por una radióloga. Sigue leyendo

Nitrofurantoína y paracetamol, dos “clásicos” no tan inocuos

teclado_blogosferaA continuación algunos de los artículos más interesantes publicados en la blogosfera sanitaria. Empezamos con Hemos Leído que presentan una amplia revisión sobre la Nitrofurantoína, ¿qué hay de nuevo?, por un lado se comentan los diferentes ensayos clínicos que se realizaron entre los años 70 y 90 con este fármaco, en principio con buena eficacia para la infección urinaria y con escasa toxicidad. A continuación presentan algunas referencias sobre efectos adversos publicados en los últimos meses, algunos no descritos hasta ahora.

¿En qué punto estamos con el paracetamol?, en el blog Sala de Lectura revisan un artículo reciente del BMJ, que repasa distintos aspectos sobre su eficacia, dosificación y efectos secundarios. Conclusión: no tenemos percepción del riesgo de este fármaco ni pacientes ni muchos médicos, a pesar de ser responsable de un buen numero de muertes.

En Cardio 2.0, comentan en su entrada Lumify: la ventana al futuro de la ecografía movil, sobre una tecnología que permitirá utilizar nuestro teléfono móvil como un ecógrafo, y es que los tiempos adelantan una barbaridad. El aparato en cuestión tendrá una sonda portátil y una aplicación, que por una módica suscripción, nos permitirá utilizar el juguetito. ¿Le veis futuro?

Y por último, un toque de humor. En el blog Pase de guardia, una entrada sobre 5 preguntas que todo residente odia, que seguro muchos hemos tenido que soportar durante nuestra etapa de residente e incluso de adjunto.