Blogosfera de diciembre: no hacer, desarrollo de aplicaciones para móviles y más…

Retomamos esta sección de resumen de la blogosfera sanitaria, comentando en primer lugar esta entrada del blog Salud con Cosas, que comenta la edición de TIC Salud Social sobre la Guía básica de recomendaciones para el desarrollo de apps de salud y atención social, que permite conocer el desarrollo y diseño para una aplicación móvil en entorno sanitario.

En el blog Medicina en la cabecera podemos disfrutar de relatos cortos alrededor del mundo de la medicina, como en este Prestigio, que siempre consigue darnos algo en qué pensar.

Nos hacemos eco de una entrada publicada en el blog Primum non nocere, que trata sobre Los orígenes del “no hacer” fueron el profesionalismo y la ética médica. Y también recordamos el blog auspiciado por la Sociedad Española de Medicina Interna, Por una medicina interna de alto valor, en el que se repasan diferentes aspectos sobre el “no hacer” o los problemas del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Anuncio publicitario

Homeopatía, una pseudociencia intentando buscar una imagen científica…

Hace unos días leí un artículo en el diario La Razón titulado Los tratados por médicos que usan homeopatía toman menos fármacos, que me resultó muy llamativo por las conclusiones a las que llegaba el periodista. Soy un escéptico de la homeopatía por la falta de explicación a sus supuestas propiedades beneficiosas y por la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, pero pensé (tonto de mí) que quizá la situación había cambiado, y ahora por fin podíamos ver estudios randomizados doble ciego independientes que nos abriesen los ojos a sus bondades. Y por eso, aprovechando estos días de moscosos en el trabajo, decidí tirarme a la piscina y revisar este trabajo EPI3 al que hacía referencia la noticia y toda la información o debate que podía haber suscitado.

Lo primero que hice fue echar un vistazo en Pubmed y pude ver que la mayoría de estos estudios se encuentran disponibles para su descarga gratuita, porque en muchos casos no son publicados en revistas de revisión por pares (peer review), que nos guste o no, sigue siendo el modelo más aceptado, sino en revistas Open access, algunas con un modelo de revisión, previo pago de una cantidad para la publicación del artículo, lo que puede influenciar en su publicación o no, y otras que únicamente solicitan el pago y no precisan revisión por pares dado que consideran que lo importante es la difusión científica… Es lo que tiene la ciencia, hay tanta información y es tan lento el proceso de revisión por pares que estas fórmulas son alternativas plausibles… ¿opináis lo mismo?

Después de revisar un poco por encima los trabajos más antiguos me decidí a descargar el último publicado en 2016, con conclusiones en principio similares a los anteriores, lo leí y me llamó la atención varios aspectos que paso a comentaros. El trabajo titulado Homeopathic medical practice for anxiety and depression in primary care: the EPI3 cohortes study se publicó en la revista BMC Complementary and Alternative Medicine. Es un estudio de cohortes realizado en Francia entre 2007 y 2008. La encuesta EPI3 incluye tres cohortes de seguimiento en función de consultas habituales en Atención Primaria, una de ellas centrada en trastornos de ansiedad y depresión y las otras en infecciones respiratorias y trastornos músculo-esqueléticos. Analiza la actuación de 825 médicos de familia y los pacientes que atienden para diversos trastornos no graves, pero puramente descriptivo y de conclusiones más que previsibles teniendo en cuenta que está financiado por laboratorios Boiron.

En una primera etapa se escogía una muestra aleatoria de médicos y se les realizaba una entrevista telefónica en las que se les clasificaba en tres grupos: medicina convencional, mixtos o con poco uso de medicina homeopática y un tercer grupo que tenían el título de homeópatas. En una segunda fase del estudio se realizaba una encuesta a todos los pacientes atendidos en un día mientras esperaban ser atendidos. A todos los que decían acudir por síntomas relacionados con ansiedad o depresión se les invitaba a una entrevista telefónica en los días siguientes, en los que les aplicaban un cuestionario francés (HADS), y aquellos que sumaban 9 o más puntos les invitaban a una entrevista de seguimiento a 1, 3 y 12 meses. De estos pacientes, el médico de Atención Primaria realizaba una encuesta sobre sus diagnósticos y tratamientos.

Incluyeron 1562 pacientes, pero solo participaron un 45%, con un claro predominio de mujeres (79%). Parece que los médicos homeópatas tienen cierto sesgo porque sus pacientes suelen fumar menos, ser menos obesos y tienen un nivel de estudios más elevado que aquellos que frecuentan médicos que utilizan medicina convencional exclusivamente, es que la homeopatía tiene estas cosas… Y además su tasa de intentos de suicidio era menor (14% vs 23%), o de insomnio primario (34,3% vs 40,4%) entre otras; en serio, esta consulta más que de Atención Primaria parece de Salud Mental, aunque desconozco el funcionamiento del sistema sanitario francés en detalle. Y ahora viene el meollo del asunto, después de un seguimiento de un año encontraron que los pacientes con médicos que utilizaban homeopatía consumían menos medicamentos convencionales, no me pregunten las cifras absolutas porque no las he encontrado por el artículo, sólo la OR de 0.29 (estadísticamente significativa por supuesto, con un intervalo de confianza de 0.19-0.44) sin diferencias en su evolución clínica basadas en la escala HADS francesa.

Guías ADA 2018 de diabetes y algunas cosas más…

Hace unas semanas la American Diabetes Association (ADA) publicó sus nuevas guías para 2018, que se encuentran disponible para descarga gratuita en este enlace y de las que seguramente la Dra. Fernández nos haga un resumen detallado en su próxima sesión bibliográfica del blog del servicio, aunque si no queréis esperar la redGDPS ha realizado un resumen sobre las novedades que aporta en este enlace.

El año que termina ha sido un año con novedades para la diabetes, y quizá como resumen de algunas novedades/tendencias en el tema valdría esta entrada publicada en el blog nmas1.org. De hecho parecía que la mayor novedad estaba a la vuelta, el famoso sensor de glucemia incorporado en el reloj, pero parece que aún va a tardar varios años. Hace unos meses Diabetes Care publicó un estudio donde revisaban el manejo farmacológico y las tendencias de control glucémico y tasas de hipoglucemia entre 2006-2013 y de la que se hicieron eco en el blog Hemos leído, con unas conclusiones bastante desalentadoras: Diabetes en los últimos 8 años, iguales resultados, mayor coste.

Y publicado hace un par de semanas en la redGDPS el Algoritmo y consenso para insulinización en diabetes tipo 2 que se publicó también en la revista Diabetes Práctica.

En fin, ha sido un año en el que este blog ha estado bastante desatendido pero espero potenciar a lo largo de 2018, con noticias relacionadas con la medicina interna, revisiones críticas y resúmenes de publicaciones interesantes en la blogosfera sanitaria. Gracias a los que me seguís y feliz año 2018.

Repaso a la blogosfera sanitaria de Diciembre

Última entrada del año para retomar la actividad de algunos de los blogs médicos más interesantes publicados en nuestro país. En el blog Docencia Rafalafena se publicó una interesante sesión sobre la Duración del tratamiento con bifosfonatos, en la que se intentan contestar algunas preguntas sobre el tema, cuántos años podemos tratar y si las vacaciones terapéuticas pueden ser útiles.

En Primum non nocere en su entrada No me vengas con pruebas si no las necesito se hacen eco de un artículo publicado en la revista de la OCU, en el que muestran con pacientes simulados la adherencia de los neurólogos a las guías clínicas de la SEN sobre las cefaleas, con más de un 50% que no solicitaban pruebas innecesarias. En Hemos leído, comentan las Modificaciones de la ficha técnica de metformina realizadas por la Comisión Europea. Y en el Rincón de Sisifo, nos comentan la publicación de Evidencelive, que repasa las 20 razones que subyacen a la necesidad de mejores evidencias para una mejor atención médica.

Por último, recomendaros el blog de Raúl Calvo, Medicina en la cabecera, en el que se dedica a escribir relatos relacionados con la medicina, como uno de los últimos titulado Treinta y siete visitas. Y nada más para este 2016, solo desearos un feliz año 2017 y que se cumplan en este nuevo año vuestros deseos.

Empaglifozina también reduce el daño renal en paciente con diabetes tipo 2

Ya hemos comentado en este blog los resultados del estudio EMPA-REG, pero ahora en el New England Journal of Medicine se publica un subestudio del anterior, en esta ocasión centrado en la progresión o no de nefropatía en pacientes. El EMPA-REG también analizaba en sus endpoint secundarios un compuesto de daño microvascular que incluía retinopatía y nefropatía. Con los pacientes del estudio EMPA-REG se realizó una selección de aquellos pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml/min, que habían sido randomizados a un tratamiento con empaglifozina (10 o 25 mg/día) vs placebo. El endpoint incluía un compuesto de empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, aumento x2 de la creatinina sérica, inicio de tratamiento de diálisis o muerte por enfermedad renal).

RESULTADOS: Los grupos estaban bien balanceados en cuanto a sus características basales. El compuesto se observó en el 12.7% de los pacientes tratados con empaglifozina frente a un 18.8% de los tratados con placebo (HR 0.61 p<0.001); la gráfica adjunta da una idea más visual del resultado. No se observaron diferencias con las distintas dosis de empaglifozina. Igualmente dentro del compuesto se observaron cifras favorables para empaglifozina en cuanto al empeoramiento de creatinina sérica (1,5% vs 2,6%) e inicio de diálisis (0,3% vs 0,6%). No se observaron diferencias en la incidencia de albuminuria. Se analizó la evolución de los parámetros renales, observando durante las 4 primeras semanas un pequeño empeoramiento del aclaramiento en el grupo empaglifozina, que se mantenía estable en el seguimiento posterior, mientras que en el grupo placebo la función renal emperoaba progresivamente. En cuanto a seguridad, nada nuevo, similares efectos secundarios frente a placebo, salvo mayor incidencia de infecciones genitales con empaglifozina, aunque sorprende que no hubo mayor incidencia de infecciones urinarias.

LEADER, liraglutide y reducción de mortalidad en diabetes tipo 2

En los últimos meses se han publicado diferentes estudios sobre seguridad cardiovascular de algunas de las nuevas o no tan nuevas moléculas para el manejo de la diabetes. En este blog nos hicimos eco hace unos meses del estudio TECOS y del EMPA-REG, que demostraban seguridad cardiovascular e incluso una marcada mejoría en los datos de mortalidad con el EMPA-REG. Dentro de la familia de los GLP-1 faltaba por presentarse el estudio con liraglutide que se publicó hace poco en el NEJM. El LEADER es un estudio doble ciego, multicéntrico (32 países) y randomizado, que incluyó pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. Todos los pacientes debían tener una hemoglobina glicada (HbA1C) mayor del 7%. Se realizaron dos definiciones de riesgo cardiovascular para los criterios de inclusión:

• en la primera se incluyeron pacientes mayores de 50 años con al menos un antecedente de enfermedad cardiovascular deifnida como enfermedad coronaria, cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insufiencia renal grado 3a o superiore o insuficiencia cardiaca en clase II o superior de la NYHA.
• una segunda definición incluyópacientes mayores de 60 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular entendido como miroalbuminuria, HTA y cardiopatía asociada, o un índice brazo-tobillo inferior a 0.9.

Los criterios de exclusión fueron el uso previo de GLP-1, DPP-4 o insulina «rápida», historia de neoplasia multiple endocrina tipo 2 o carcinoma medular de tiroides, o antecedente de síndrome coronario agudo o cerebrovascular en los 14 días previos a la randomización. La randomización fue 1:1 a recibir liraglutide (1.8 mg diario) o placebo. Si no se conseguía llegar a valores objetivos de glicada se permitía utilizar otros antidiabéticos, excepto otros GLP-1 o DPP-4. El endpoint primario era un compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o ictus. Resaltar que el estudio fue diseñado como de no superioridad con un margen de 1.30 para el endpoint primario.

IMPROVE-IT: No es oro todo lo que reluce

Hace unos meses los resultados del IMPROVE-IT fueron ampliamente difundidos; un estudio que parece demostrar una llamativa mejoría en términos de supervivencia de ezetimiba en prevención secundaria. Sin embargo, no es oro todo lo que reluce, seguramente habréis notado que la publicidad del estudio ha disminuido de forma considerable y en BIT (Boletín de Información terapéutica de Navarra) publican una revisión crítica de lectura obligada sobre la interpretación de los resultados de este estudio.

No vamos a discutir la eficacia de ezetimiba en cuanto a reducción de cifras de LDL, sino los datos sobre mortalidad. Y es que como bien recuerdan en BIT, los tres estudios previos de 2008 y 2011 no encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad.

El IMPROVE-IT es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que incluía pacientes mayores de 50 años con cifras de LDL de 50-125 si no recibían hipolipemiantes l de 50-100 si los recibían que habían ingresado por un síndrome coronario agudo en los 10 días previos y con factores de riesgo como diabetes, angiografía o intervención percutánea en el ingreso anterior. Los criterios de exclusión fueron cirugía programada o insuficiencia renal. Inicialmente a todos los pacientes se les pautaron 80 mg de atorvastatina, pero tras una alerta de la FDA sobre esta dosis pasaron a recibir 40 mg.

La variable principal es una combinada de mortalidad cardiovascular, IAM no mortal, ictus no mortal, angora inestable que requiere ingreso y revascularizacion coronaria en los 30 días siguientes. Tras un seguimiento de 6 años y un 42% de abandono de medicación en ambos grupos (ezetimiba y placebo) los autores concluyen que ezetimiba mejora la disminución de LDL y mejora de forma significativa las variables de resultado cardiovasculares (34,7 % vs 32.7%). En el siguiente enlace podéis descargar el artículo original que es gratuito.

A partir de aquí, la revisión de BIT que podeis descargar en el siguiente enlace y del que os resumo brevemente los spoilers. En primer lugar problemas de diseño del estudio, no dicen cómo se realiza el enmascaramiento y sabiendo que ezetimiba mejorará las cifras de LDL, si los clínicos tienen acceso a los análisis se sabrá en qué grupo está cada paciente. Criterios de inclusión y exclusión, pero esto sería extrapolable a prácticamente cualquier ensayo clínico, ya que sus resultados no suelen ser extrapolables a la «vida real».

Pero lo bueno viene con los resultados, y es que la NNT es de 50 para una mediana de 6 años, es decir tratar a 50 pacientes 6 años para evitar un evento de la variable principal, que por cierto al ser una «combinada» enmascara que no hubo diferencias significativas si sólo miramos mortalidad cardiovascular o total. Y lo mejor de todo, resulta que si véis los intervalos de confianza están en el límite de la significación, lo cuál es llamativo, pero si tenemos en cuenta que modificaron el protocolo original 5 veces, realizaron análisis intermedios extra no justificados, aumentaron el tamaño muestral un 80% y prolongaron el estudio 2,5 años más de los previstos, parece más bien que ajustaron todos los parámetros «externos» hasta conseguir la significación estadística. Y si todavía os parece poco, al hablar de la efectividad imputaron datos ficticios a 2000 pacientes. Todo esto llevó a que a finales de año la FDA recomendó que se prohibiera a la farmacéutica difundir el mensaje de que la adición de ezetimiba puede disminuir la incidencia de episodios cardiovasculares.

Los inhibidores de la bomba de protones no son inocuos: mayor riesgo de insuficiencia renal crónica

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos farmacólogicos más ampliamente prescrito. En la mayoría de los casos se utilizan para el tratamiento de la ulcera péptica y para la prevención de úlcera en pacientes antiagregados o anticoagulados de riesgo. Seguramente habremos observado que la mayoría de nuestros pacientes piensan que son fármacos inocuos y posiblemente habrán solicitado que se les extienda la pertinente receta, ya se sabe, porque a un conocido que toma AINES de vez en cuando (por nombrar algún fármaco) se lo dan para prevenir. También no es menos cierto decir que muchos médicos tienen esa misma percepción de estos fármacos.

Todo ello lleva a que en nuestra comunidad, según datos del SACyL, 625000 personas hayan tomado IBP en el último año, cifra a todas luces exagerada (a pesar del envejecimiento de nuestra población) si la comparamos con otros países de la Unión Europea, y que colocan a España a la cabeza en cuanto a prescripción de IBP.

Por eso trabajos como este publicado en JAMA Internal Medicine me parecen muy interesantes porque nos recuerdan que los IBP al igual que el resto de fármacos del arsenal terapeútico, tienen efectos secundarios. Y por eso, al igual que con el resto de los fármacos, tenemos que tener en cuenta el balance riesgo/beneficio, pautarlos cuando estén indicados y durante el tiempo que sea preciso, no extender su prescripción más tiempo del necesario y también retirarlos cuando se estén manteniendo por inercia terapeútica.

Vamos pues a desgranar el trabajo. Se trata de un estudio de cohortes poblacionales retrospectivo. Cogen una primera cohorte formada por 10482 pacientes diabéticos con filtrado glomerular normal a los que hacen un seguimiento hasta 2011; como es habitual en este tipo de cohortes disponen de todo tipo de datos administrativos sobre los pacientes y para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica se basan en los informes de alta hospitalaria. Luego utilizan una segunda cohorte «de realización» formada por 24875 pacientes que siguen entre 1997 y 2014, y en este caso para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica el criterio se basa en los datos que tienen de analíticas de los pacientes. Además van a realizar la misma comparación con antiH2, ya que en el período de introducción de pacientes en las cohortes, se prescribían más que los IBP, y de esta forma también analizan de paso si los antiH2 se asocian también con más riesgo de insuficiencia renal crónica.

Guías de practica clínica en diabetes y el futuro de los congresos médicos

 

Último día del año y momento ideal para un repaso rápido de la blogosfera de diciembre, centrado en esta ocasión en diabetes y congresos.

En el blog Sala de Lectura, se realiza un resumen sobre la Actualización de la vía de práctica clínica de DM2 del NICE. Esta guía realizada con la herramienta GRADE apuesta por los iDPP4 como segundo escalón y la NPH como primera opción a insulinizar, dejando por detrás a las últimas novedades terapéuticas como los GLP1 o las glifozinas.

Por otro lado, hace pocas semanas se publicó en el Butlletí groc un artículo sobre Nuevos hipoglucemiantes: sin noticias de eficacia y nuevos efectos adversos, que comenta algunos de los efectos secundarios que se van documentando en los últimos meses conforme se extiende la utilización de estos fármacos. Y en línea con el tema, en el blog Hemos Leído, comentan en su entrada que la FDA actualiza la información sobre seguridad de las glifozinas al respecto sobre riesgo de cetoacidosis e infecciones urinarias graves con estos productos.

Por último para cerrar el tema de diabetes comentar la entrada de Mateu Seguí Sobre las guías de practica clínica en la diabetes tipo 2, un trabajo publicado en SEMERGEN, que me ha parecido muy interesante por el recorrido que realiza sobre las distintas guías, aunque haya quedado desactiva ligado con las últimas publicadas, pero que invita a la reflexión.
Cambiando de tema, comentar una entrada publicada en Cardio 2.0 sobre El futuro de los congresos médicos con el nuevo código ético de la industria, y es que en 2018 van a cambiar muchas cosas al respecto, o no, ya veremos, porque va a poner muy difícil asistir a congresos (aunque los popes de siempre no tendrán problemas) y una menor asistencia también disminuirá los ingresos para las sociedades científicas. No vamos a ser mal pensados, pero a lo mejor la industria farmacéutica ha leído este trabajo del que se hacen eco en Quid pro quo, Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto, y es que parece que se nota (según el trabajo del JAMA Internal Medicine) cuando se van los médicos «expertos» de congreso.

A falta de pocas horas para que termine este 2015, desearos a todos feliz 2016 y que se os cumplan en este nuevo año todos vuestros deseos.

¿Carrera profesional o burocracia profesional?

Hace 23 días de mi última entrada en este blog cuando iba a mantener una cierta continuidad. Pero si bien las obligaciones personales y familiares siempre están ahí para quitar un tiempo importante del día a día, en esta ocasión ha sido la dichosa carrera profesional la que me ha absorbido por completo el poco tiempo libre de las últimas semanas.

Por fin (o eso creo) he terminado con la dichosa carrera. Para los que no lo sepan se trata del acceso al grado I, en mi caso, después de que una sentencia judicial que obligaba a la administración a convocar nuevamente el grado para aquellas personas que cumplían los requisitos en el año 2010. ¿Requisitos? Únicamente tiempo trabajado y luego baremaciones varias.

La principal diferencia con respecto a los anteriores procesos que eran extraordinarios, era que se iba a evaluar a cada uno en función de unos criterios de calidad y actividad dentro del servicio. Y es que la base de la carrera profesional es intentar crear unas diferencias salariales dentro de la administración, premiando a aquellos que más y mejor trabajan, a aquellas personas que dedican su tiempo de ocio a realizar otra tipo de actividades como docencia o investigación, o que durante la mañana no se dedican únicamente a cumplir el horario sino a trabajar más que sus compañeros, realizando más actividad de consultas, otras consultas monográficas o intentando sacar tiempo para presentar comunicaciones o publicaciones en revistas científicas.

Suena bien, ¿verdad? Sin embargo, este sistema hasta el año 2009 se había convertido únicamente en un premio a la antigüedad laboral. Los únicos criterios para concederlo eran el de tiempo trabajado y plaza en propiedad, con lo que volvíamos al mismo vicio de siempre: el más veterano cobra más, da igual lo que hagas, y al final muchos funcionarios con ganas de trabajar se queman en el camino, viendo que su premio es cobrar menos que el compañero que lleva más años en la administración y si puede no hacer algo no lo hace.

Ahora que parece que la administración se tomaba en serio el sistema, se descuelga con un proceso de baremación muy peculiar. En primer lugar una baremación de méritos curriculares… mejor dicho autobaremación, muy correcta, separada por apartados (gestión, docencia, investigación, etc) en la que aportamos nuestra actividad. Hasta ahí perfecto, si el sistema funciona así, vamos en la dirección correcta. Las personas que más trabajan se llevan premio. Sin embargo, la siguiente fase de baremación es mucho más subjetiva, y ya cuando empezamos a usar este adjetivo empiezan los problemas. De repente la administración  (nuestros jefes) no saben qué actividad desarrollamos y nos piden nuestros datos de actividad, parece que debe haber quejas de compañeros y pacientes por todas partes porque nos piden encuestas (he tenido que solicitar entre unas cosas y otras 15 encuestas) y parece que no saben las guías/protocolos de cada servicio porque tenemos que aportarlos. Y sobre todo parece que se han olvidado de la cuestión legal, porque nos solicitan acceder a las historias clínicas de los pacientes para enviar fotocopias de la historia y así valorar cómo hacemos nuestro trabajo. Deben tener muchas dudas de nuestro trabajo para pedirnos todo esto.

Encontrar pacientes, indicadores de actividad, guías o protocolos de 2010 no es fácil. Sacar las historias es ilegal, y nuestros servicios de Admisión y Documentación Clínica así se lo han recordado al SACyL denegándonos el acceso por escrito y enviando copias a los diferentes gerentes de cada centro. Y así con muchas más cosas. Llevo las últimas semanas pidiendo firmas, rellenando anexos, cuestionarios, encuestas, llenando 12 sobres con diferentes contenidos o justificaciones de por qué no dispongo de algunos de esos contenidos por causas ajenas a mí. Igual que yo muchos otros compañeros médicos, enfermeras, auxiliares, etc. Y faltan los grados 2 y 3. En resumen cientos y cientos de personas a evaluar, miles de sobres a entregar, un montón de burocracia por todas partes, pero el objetivo de todo esto cuál era, ¿demostrar nuestra competencia para la carrera profesional o nuestra valía como burocrátas profesionales?