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Usemos más espironolactona en la HTA resistente 

Desde mis tiempos de residente en la consulta de HTA, se utilizaba la espironolactona como fármaco de tercer o cuarto escalón para el tratamiento de la HTA resistente. Siendo un diurético menos potente, el efecto sinérgico con otros diuréticos y la posibilidad de un hiperaldosteronismo encubierto de base, parecía justificar su uso, siempre fuera de los márgenes de la medicina basada en la evidencia. Por eso, me han resultado muy llamativos los resultados publicados en este estudio de Lancet del mes pasado que os comento a continuación.

  El trabajo describe cómo los tres primeros escalones de tratamiento de la hipertensión están bastante bien definidos, y queda por aclarar ese cuarto escalón, donde entra la espironolactona o plantearse otras medidas terapeúticas invasivas o diagnósticos alternativos. Este trabajo es un ensayo clínico, doble ciego frente a placebo, realizado en centros de salud ingleses, con pacientes de entre 18-79 años y HTA refractaria a pesar de tratamiento con tres fármacos durante los tres meses previos. Todos los pacientes rotaron por un cuarto fármaco durante otras 12 semanas que consistía bien en espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) o placebo. Se administraba durante 6 semanas la dosis menor y luego se titulaba doble dosis durante otras seis semanas; posteriormente se pasaba al siguiente fármaco/placebo sin período de lavado. El endpoint primario fue la diferencia de cifras tensionales sistólicas respecto a placebo y a la media de cifras con los otros dos fármacos. Se consideró significativa una reducción de 3 mmHg en las cifras de sistólica.

Entre 2009 y 2014 reclutaron 436 pacientes, de los que finalmente acabaron realizando el protocolo de estudio 285. La reducción de TA sistólica con espironolactona en mmHg fue superior a placebo (-8.70) y a doxazosina 4.03 y bisoprolol (-4.48). Se consiguió el control tensional (135 mmHg de sistólica) en el 69% de los pacientes, controlándose en el 58% de los pacientes con espironolactona, superior también al resto de grupos. Incluso en aquellos pacientes que se controlaban cifras con bisoprolol o doxazosina, el tratamiento con espironolactona mostraba mejor control de cifras tensionales que con dichos fármacos. Además se observó un mayor efecto hipotensor a menores concentraciones de renina. Sólo en pacientes con cifras muy elevadas de renina, la espironolactona era ligeramente peor que bisoprolol. Todos los tratamientos fueron bien tolerados, y en el caso de la espironolactona solamente en 6 pacientes las cifras de potasio fueron superiores a 6 mEq/l.

Los autores comentan posteriormente que es el primer estudio de estas características randomizado que demuestra la utilidad de la espironolactona. Además recuerdan que otras técnicas más invasivas como la denervación renal, que tan de moda se está poniendo, estamos hablando de un medicamento barato, con amplia experiencia y perfil de efectos secundarios conocido. Comentan la fisiopatología del proceso, achacando a la retención de sodio el motivo de la HTA resistente y la utilidad de espironolactona en estos casos, y quizá la necesidad de aumentar los diuréticos antes de plantearnos una HTA resistente.

En mi opinión el estudio resulta muy interesante: utiliza un fármaco barato y conocido con muy buenos resultados y además se utiliza en condiciones muy cercanas a la práctica habitual. Sin embargo también presenta algunas lagunas o limitaciones. El diseño parece muy complejo, al mezclar cuatro tratamientos que titula en 3 meses y luego pasar a otro sin período de lavado. Es probable que haya un efecto residual del tratamiento anterior que pudiera alterar los resultados. Hubiera sido más sencillo comparar espironolactona con doxazosina o bisoprolol únicamente. Tampoco queda claro hasta qué punto se había descartado HTA secundaria en estos pacientes, y los autores hablan de la posibilidad de hiperaldosteronismo, más aún en vista de las cifras de renina de algunos casos. Sin embargo, teniendo en cuenta el coste, el perfil de efectos secundarios y los resultados de este estudio, parece lógico plantearse asociar espironolactona al menos como 4º escalón en estos pacientes, antes de plantearnos otras pruebas o estudio. ¿O antes les hacemos a todos los pacientes un despistaje de HTA secundaria?

REFERENCIA:  Willliams B, MacDonald TM, Webb DJ, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet Septiembre de 2015. Publicado en http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3

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