Etiquetado: seguridad

Blogosfera sanitaria del verano, entradas interesantes y polémicas

blogosfera-twitterDe vuelta de vacaciones también con otras secciones del blog, y es que en el verano muchos no han descansado y han seguido publicando y comentando en sus páginas/blogs/etc. Os dejo a continuación un breve resumen de algunas de las cosas que me resultaron más interesantes de este verano:

  • En RedGEDAPS se publicó hace unas semanas la entrada Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2, comentando una revisión publicada en el Annals of Internal Medicine sobre 53 estudios publicados que muestran como los cambios en los estilos de vida y adelgazar acaban disminuyendo el riesgo de diabetes en el 60% de los pacientes.
  • En el blog Enfermería Basada en la Evidencia recopilan Seis recursos para aprender a leer una noticia científica, con sendos enlaces a otra páginas con recursos para fomentar la lectura crítica de estas noticias científicas o la propaganda médica.
  • En Zona de Salud de Ofra, se hacen eco del recopilatorio publicado en el American Family Phisician titulado Top 20 Research Studies of 2014 for Primary Care Physicians, que podéis descargar en el enlace. Centrado en la medicina de familia no deja de ser una lectura interesante también para otros clínicos.
  • En Sala de Lectura a finales de Julio se publicó la entrada La guerra de la transparencia en el campo de batalla de las estatinas, con una traducción de un editorial publicado en el BMJ titulado Statins for people at los risk, que recoge cómo muchos investigadores tienen problemas para acceder a los datos de seguridad de los ensayos clínicos con estatinas.
  • Y por último, y más reciente de estas semanas en Primum non naceré, se publicó Artera campaña pro nuevos anticoagulantes tocando todos los palos, con mucha difusión en redes sociales. Y es que alguna empresa se ha lanzado a todos los niveles a promocionar lo bueno que es su producto y lo mal tratados/controlados (a su criterio) que están los pacientes con los productos “clásicos”… no digo nombres, el que quiera que se lea la entrada de Rafa Bravo.
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Pioglitazona, a vueltas con riesgo de neoplasia vesical… Y ahora también prostática

La pioglitazona es la única superviviente de las tiazolidindionas comercialidas en nuestro país, tras la retirada de troglitazona por hepatotoxicidad y las restricciones de rosiglitazona por aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, en 2011 saltaron las alertas por riesgo de neoplasia vesical. La EMA “salvó” al medicamento, siempre que no se usase en pacientes con antecedentes de neoplasia vesical o con hematuria de causa no filiada, quedando a la espera de un estudio paneuropeo. Al otro lado del charco la FDA recomendó también un estudio de seguimiento a 10 años; los datos a 5 años no encontraron en principio aumento del riesgo, y se han publicado los datos definitivos tras 10 años de seguimiento en la revista JAMA.Estudio observacional prospectivo, utilizando el registro KPNC, por el que se identificaron a los pacientes con nuevo diagnóstico de diabetes tipo, mayores de 40 años. SeIMG_1567 excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de neoplasia vesical o en los 6 primeros meses de seguimiento, y de igual modo a los pacientes con diagnóstico de cualquier neoplasia previa. Se realiza también un estudio anidado de casos-controles pareando 1:1 por cada caso de neoplasia vesical con un control de edad similar y tiempo de evolución de diabetes. Además se realizó un estudio de cohorte separado analizando el riesgo de 10 neoplasias adicionales.

La incidencia cruda de cáncer vesical en pacientes tratados con pioglitazona fue de 89.8 vs 75.9 por 100000 personas-año en el grupo control; no hubo diferencias significativas con HR 1.05 (0.89-1.26). En el análisis de casos y controles con los 700 casos incidentes tampoco encontraron diferencias significativas relacionadas con el uso de pioglitazona, ni tampoco en función de la duración o dosis acumulativa; no obstante el OR fue 1.14 (0.79-1.65). Analizando el resto de neoplasias se observó un aumento ligero del riesgo de cáncer de próstata (13%) y páncreas (41%), estadísticamente significativo, en el grupo de pioglitazona. En el caso del páncreas lo relacionan con la causalidad inversa y eso parece aceptable…

En su discusión los autores reflejan su sorpresa por la discordancia de los datos con respecto al análisis previo de la misma cohorte a 2 y 5 años. Dejan caer la posibilidad de algún factor de confusión “cíclico” que no identifican, y tampoco descartan que dado el intervalo de confianza el exceso de riesgo podría entrar en la orquilla de dicho intervalo. De igual forma discuten sobre el inesperado aumento de riesgo de cáncer de próstata y páncreas, señalando nuevamente a la casualidad o a factores no identificados.

Seguramente habréis leído varios post o similares más tranquilizadores, sobre el riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Yo creo que he leído un trabajo diferente y para nada este estudio debería ser tranquilizador. Los datos de la cohorte a 5 años mostraban un aumento de riesgo que aquí se ha “atenuado estadísticamente”… pero parece que la posibilidad de aumento de riesgo no la excluyen ni los mismos autores del trabajo. Y para seguir intranquilizando al personal ahora parece que hay un aumento de cáncer de próstata que no se conocía. Tendremos que seguir con más estudios para analizar estos datos. Conclusion: no debería levantarse la “vigilancia” todavía a pioglitazona.

Alopurinol un fármaco no tan inocuo

  
El alopurinol es un fármaco muy utilizado en el tratamiento de la gota, por lo general bien tolerado, aunque también se relaciona con reacciones de hipersensibilidad graves, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrolisis epidérmica tóxica. Cada vez es más frecuente encontrar médicos que pautan alopurinol en pacientes con hiperuricemia asintomática, siendo esta indicación cuando menos discutible, aduciendo que los níveles elevados de ácido úrico podrían contribuir al aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.Yang y cols publican en el JAMA of Internal Medicine un trabajo retrospectivo utilizando diferentes bases de datos de Taiwan con todos los pacientes incluidos entre 2005 y 2011 que recibían tratamiento con alopurinol. En total se revisaron más de 23 millones de pacientes, casi el 99% de la población del país, cruzando diversas bases de datos sobre ingresos, tratamientos y cuidados médicos. Definieron reacciones de hipersensibilidad cuando se produjeron en los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento y mortalidad relacionada con el fármaco, cuando se producía el fallecimiento en los 2 meses posteriores a la reacción de hipersensibilidad.

La incidencia media anual de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol fue de 4,68/1000 nuevos tratamientos. Sin embargo las reacciones aumentaron a lo largo del estudio, desde un 3,71 inicial hasta 6,12/1000 nuevos tratamientos en 2011. La incidencia media anual de ingresos por estas reacciones fue de 2,02/1000 nuevos tratamientos, y también siguió una curva ascendente. La mortalidad secundaria fue de 0,39/1000 nuevos tratamientos.

En el análisis multivariante los factores de riesgo que se relacionaron con reacciones de hipersensibilidad fueron el sexo femenino, la edad mayor de 60 años, el tratamiento con dosis mayores de 100 mg/d, la comorbilidad vascular o renal y el uso en pacientes con hiperuricemia asintomática. En los pacientes con comorbilidad vascular o renal que presentaban hiperuricemia asintomática se observó un mayor riesgo de mortalidad (OR 3.57 p<0.001)

Los autores comentan una particularidad de la población asiática de este estudio, y es que en esta población el HLAB58:01 juega un papel muy importante en el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol, y en esos casos plantear tratamiento con febuxostat. De hecho en esta población las guías recomiendan la realización de este HLA antes del tratamiento o la medición del oxipurinol urinario, a fin de detectar a los pacientes de alto riesgo. Esta es quizá una de las debilidades de este estudio, la dificultad de trasladar los resultados a otras poblaciones. No obstante, este estudio nos recuerda que el alopurinol no es un fármaco inocuo y puede producir reacciones de hipersensibilidad graves, por lo que se debe prescribir de forma juiciosa en aquellos pacientes en los que está indicado… y nunca está de más insistir, a día de hoy, NO está indicado en el tratamiento de la hiperuricemia asintomática.

TECOS: Seguridad cardiovascular de la sitagliptina

Los DPP-4 llevan varios años comercializándose, pero dos estudios recientes han abierto las dudas sobre su seguridad. Aunque no encontraron diferencias en cuanto a eventos cardiovasculares, se identificó un aumento del riesgo de hasta un 25% de ingreso por insuficiencia cardiaca. TECOS es un estudio que cuenta con la colaboración de MSD, para valorar la seguridad cardiovascular a largo plazo de sitagliptina.

Se trata de un ensayo clínico randomizado, doble ciego frente a placebo, multinacional (38 países), que incluyó pacientes mayores de 50 años, con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular previa, con cifras de HbA1C de entre 6,5-8% y tratamiento previo con antidiabéticos orales y/o insulina. Se excluyeron los pacientes en tratamiento previo con un DPP-4, GLP-1, tiazolidindionas excepto pioglitazona, insuficiencia renal (aclaramiento < 30 ml/min) o hipoglucemias severas de repetición. Los pacientes fueron randomizados 1:1 a recibir sitagliptina 100 mg/d vs placebo, junto con el resto de tratamiento para su diabetes, que quedaba a criterio del clínico. En ambos grupos se animó a conseguir disminuir las cifras de HbA1C, evitando la inercia terapeútica, para neutralizar el mejor control glucémico de los pacientes que no recibían placebo. El endpoint primario era un compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o ictus no letal y hospitalización por angina inestable. Sigue leyendo