Etiquetado: Diabetes

Empaglifozina también reduce el daño renal en paciente con diabetes tipo 2

Ya hemos comentado en este blog los resultados del estudio EMPA-REG, pero ahora en el New England Journal of Medicine se publica un subestudio del anterior, en esta ocasión centrado en la progresión o no de nefropatía en pacientes. El EMPA-REG también analizaba en sus endpoint secundarios un compuesto de daño microvascular que incluía retinopatía y nefropatía. Con los pacientes del estudio EMPA-REG se realizó una selección de aquellos pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml/min, que habían sido randomizados a un tratamiento con empaglifozina (10 o 25 mg/día) vs placebo. El endpoint incluía un compuesto de empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, aumento x2 de la creatinina sérica, inicio de tratamiento de diálisis o muerte por enfermedad renal).

empa2RESULTADOS: Los grupos estaban bien balanceados en cuanto a sus características basales. El compuesto se observó en el 12.7% de los pacientes tratados con empaglifozina frente a un 18.8% de los tratados con placebo (HR 0.61 p<0.001); la gráfica adjunta da una idea más visual del resultado. No se observaron diferencias con las distintas dosis de empaglifozina. Igualmente dentro del compuesto se observaron cifras favorables para empaglifozina en cuanto al empeoramiento de creatinina sérica (1,5% vs 2,6%) e inicio de diálisis (0,3% vs 0,6%). No se observaron diferencias en la incidencia de albuminuria. Se analizó la evolución de los parámetros renales, observando durante las 4 primeras semanas un pequeño empeoramiento del aclaramiento en el grupo empaglifozina, que se mantenía estable en el seguimiento posterior, mientras que en el grupo placebo la función renal emperoaba progresivamente. En cuanto a seguridad, nada nuevo, similares efectos secundarios frente a placebo, salvo mayor incidencia de infecciones genitales con empaglifozina, aunque sorprende que no hubo mayor incidencia de infecciones urinarias. Sigue leyendo

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LEADER, liraglutide y reducción de mortalidad en diabetes tipo 2

imagen1En los últimos meses se han publicado diferentes estudios sobre seguridad cardiovascular de algunas de las nuevas o no tan nuevas moléculas para el manejo de la diabetes. En este blog nos hicimos eco hace unos meses del estudio TECOS y del EMPA-REG, que demostraban seguridad cardiovascular e incluso una marcada mejoría en los datos de mortalidad con el EMPA-REG. Dentro de la familia de los GLP-1 faltaba por presentarse el estudio con liraglutide que se publicó hace poco en el NEJM. El LEADER es un estudio doble ciego, multicéntrico (32 países) y randomizado, que incluyó pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. Todos los pacientes debían tener una hemoglobina glicada (HbA1C) mayor del 7%. Se realizaron dos definiciones de riesgo cardiovascular para los criterios de inclusión:

  • en la primera se incluyeron pacientes mayores de 50 años con al menos un antecedente de enfermedad cardiovascular deifnida como enfermedad coronaria, cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insufiencia renal grado 3a o superiore o insuficiencia cardiaca en clase II o superior de la NYHA.
  • una segunda definición incluyópacientes mayores de 60 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular entendido como miroalbuminuria, HTA y cardiopatía asociada, o un índice brazo-tobillo inferior a 0.9.

Los criterios de exclusión fueron el uso previo de GLP-1, DPP-4 o insulina “rápida”, historia de neoplasia multiple endocrina tipo 2 o carcinoma medular de tiroides, o antecedente de síndrome coronario agudo o cerebrovascular en los 14 días previos a la randomización. La randomización fue 1:1 a recibir liraglutide (1.8 mg diario) o placebo. Si no se conseguía llegar a valores objetivos de glicada se permitía utilizar otros antidiabéticos, excepto otros GLP-1 o DPP-4. El endpoint primario era un compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o ictus. Resaltar que el estudio fue diseñado como de no superioridad con un margen de 1.30 para el endpoint primario. Sigue leyendo

Empaglifozina, ¿entusiasmo o escepticismo?

222-pastillas-duras-rectangulares-más-recursos-de-pastillas-píldoras-tratamiento-terapia-comprimidos-medicaciónHace pocos días en el New England Journal of Medicine se publicaron los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME, sobre empaglifozina. Este fármaco que parecía destinado a ser uno más de los muchos que se habían comercializado, DPP4, SGLT-2, GLP-1, y a pasar sin pena ni gloria, parece que ha dado la campanada. Y es que este ensayo que comparaba dos dosis diferentes frente a placebo en pacientes adultos con DM2 de alto riesgo cardiovascular mostró una reducción de hasta un 38% del riesgo de un endpoint compuesto por mortalidad de origen cardiovascular, IAM o ACV.

Esta lectura crítica llega tarde, son muchos los que han repasado el artículo del NEJM y por ese motivo he preferido citar algunos comentarios de otras páginas que me parecen de gran interés. Si queréis una lectura rápida y resumida en RedGedaps lo encontraréis, junto con las principales conclusiones de los autores.

Para los que queréis una revisión más crítica en El Rincón de Sísifo podréis encontrarla. Con su escepticismo comentaban el último escándalo de farmacéuticas, ahora con paroxetina, y yo voy a añadir la última retractación que he visto por manipulación de datos en JAMA, sobre un trabajo con ramipiril en enfermos con arteriopatía periférica (dos:10.1001/jama.2015.10811).

Volviendo a la empaglifozina, en esta página comentan diferentes problemas que dan que pensar: intervencionismo de los patrocinadores del estudio, resultados conjuntos y no por separado, discordancia entre variable combinada y sus componentes y unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos que tampoco permiten extrapolar los resultados a cualquier diabético. También dejan caer el que a mi criterio constituye el principal problema de estos resultados y es que desconocemos por qué se producen. Queda claro en el mismo artículo que aún consiguiendo mejorar en algún punto cifras de tensión o colesterol, estos pequeños cambios no justifican los posteriores resultados, al igual que el mejor control glucémico (que tampoco es para tanto… al mismo nivel que otros antidiabéticos). ¿Será que la diuresis osmótica ejerce algún efecto que desconocemos? ¿Maravillas de la estadística? No quiero decir que el trabajo haya sido manipulado, pero los resultados son increíbles, y por eso han generado por igual entusiasmo y escepticismo. Lo que está claro es que habrá más estudios posteriores, que verificarán la reproducibilidad de los datos (y habrá que plantearse entonces cuál es el mecanismo) o por el contrario desinflarán esta burbuja y tendremos que plantearnos qué ha fallado. Lo que está claro es que vamos a oír hablar mucho de empaglifozina los próximos meses.

No

Blogosfera sanitaria del verano, entradas interesantes y polémicas

blogosfera-twitterDe vuelta de vacaciones también con otras secciones del blog, y es que en el verano muchos no han descansado y han seguido publicando y comentando en sus páginas/blogs/etc. Os dejo a continuación un breve resumen de algunas de las cosas que me resultaron más interesantes de este verano:

  • En RedGEDAPS se publicó hace unas semanas la entrada Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2, comentando una revisión publicada en el Annals of Internal Medicine sobre 53 estudios publicados que muestran como los cambios en los estilos de vida y adelgazar acaban disminuyendo el riesgo de diabetes en el 60% de los pacientes.
  • En el blog Enfermería Basada en la Evidencia recopilan Seis recursos para aprender a leer una noticia científica, con sendos enlaces a otra páginas con recursos para fomentar la lectura crítica de estas noticias científicas o la propaganda médica.
  • En Zona de Salud de Ofra, se hacen eco del recopilatorio publicado en el American Family Phisician titulado Top 20 Research Studies of 2014 for Primary Care Physicians, que podéis descargar en el enlace. Centrado en la medicina de familia no deja de ser una lectura interesante también para otros clínicos.
  • En Sala de Lectura a finales de Julio se publicó la entrada La guerra de la transparencia en el campo de batalla de las estatinas, con una traducción de un editorial publicado en el BMJ titulado Statins for people at los risk, que recoge cómo muchos investigadores tienen problemas para acceder a los datos de seguridad de los ensayos clínicos con estatinas.
  • Y por último, y más reciente de estas semanas en Primum non naceré, se publicó Artera campaña pro nuevos anticoagulantes tocando todos los palos, con mucha difusión en redes sociales. Y es que alguna empresa se ha lanzado a todos los niveles a promocionar lo bueno que es su producto y lo mal tratados/controlados (a su criterio) que están los pacientes con los productos “clásicos”… no digo nombres, el que quiera que se lea la entrada de Rafa Bravo.

Pioglitazona, a vueltas con riesgo de neoplasia vesical… Y ahora también prostática

La pioglitazona es la única superviviente de las tiazolidindionas comercialidas en nuestro país, tras la retirada de troglitazona por hepatotoxicidad y las restricciones de rosiglitazona por aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, en 2011 saltaron las alertas por riesgo de neoplasia vesical. La EMA “salvó” al medicamento, siempre que no se usase en pacientes con antecedentes de neoplasia vesical o con hematuria de causa no filiada, quedando a la espera de un estudio paneuropeo. Al otro lado del charco la FDA recomendó también un estudio de seguimiento a 10 años; los datos a 5 años no encontraron en principio aumento del riesgo, y se han publicado los datos definitivos tras 10 años de seguimiento en la revista JAMA.Estudio observacional prospectivo, utilizando el registro KPNC, por el que se identificaron a los pacientes con nuevo diagnóstico de diabetes tipo, mayores de 40 años. SeIMG_1567 excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de neoplasia vesical o en los 6 primeros meses de seguimiento, y de igual modo a los pacientes con diagnóstico de cualquier neoplasia previa. Se realiza también un estudio anidado de casos-controles pareando 1:1 por cada caso de neoplasia vesical con un control de edad similar y tiempo de evolución de diabetes. Además se realizó un estudio de cohorte separado analizando el riesgo de 10 neoplasias adicionales.

La incidencia cruda de cáncer vesical en pacientes tratados con pioglitazona fue de 89.8 vs 75.9 por 100000 personas-año en el grupo control; no hubo diferencias significativas con HR 1.05 (0.89-1.26). En el análisis de casos y controles con los 700 casos incidentes tampoco encontraron diferencias significativas relacionadas con el uso de pioglitazona, ni tampoco en función de la duración o dosis acumulativa; no obstante el OR fue 1.14 (0.79-1.65). Analizando el resto de neoplasias se observó un aumento ligero del riesgo de cáncer de próstata (13%) y páncreas (41%), estadísticamente significativo, en el grupo de pioglitazona. En el caso del páncreas lo relacionan con la causalidad inversa y eso parece aceptable…

En su discusión los autores reflejan su sorpresa por la discordancia de los datos con respecto al análisis previo de la misma cohorte a 2 y 5 años. Dejan caer la posibilidad de algún factor de confusión “cíclico” que no identifican, y tampoco descartan que dado el intervalo de confianza el exceso de riesgo podría entrar en la orquilla de dicho intervalo. De igual forma discuten sobre el inesperado aumento de riesgo de cáncer de próstata y páncreas, señalando nuevamente a la casualidad o a factores no identificados.

Seguramente habréis leído varios post o similares más tranquilizadores, sobre el riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Yo creo que he leído un trabajo diferente y para nada este estudio debería ser tranquilizador. Los datos de la cohorte a 5 años mostraban un aumento de riesgo que aquí se ha “atenuado estadísticamente”… pero parece que la posibilidad de aumento de riesgo no la excluyen ni los mismos autores del trabajo. Y para seguir intranquilizando al personal ahora parece que hay un aumento de cáncer de próstata que no se conocía. Tendremos que seguir con más estudios para analizar estos datos. Conclusion: no debería levantarse la “vigilancia” todavía a pioglitazona.

TECOS: Seguridad cardiovascular de la sitagliptina

Los DPP-4 llevan varios años comercializándose, pero dos estudios recientes han abierto las dudas sobre su seguridad. Aunque no encontraron diferencias en cuanto a eventos cardiovasculares, se identificó un aumento del riesgo de hasta un 25% de ingreso por insuficiencia cardiaca. TECOS es un estudio que cuenta con la colaboración de MSD, para valorar la seguridad cardiovascular a largo plazo de sitagliptina.

Se trata de un ensayo clínico randomizado, doble ciego frente a placebo, multinacional (38 países), que incluyó pacientes mayores de 50 años, con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular previa, con cifras de HbA1C de entre 6,5-8% y tratamiento previo con antidiabéticos orales y/o insulina. Se excluyeron los pacientes en tratamiento previo con un DPP-4, GLP-1, tiazolidindionas excepto pioglitazona, insuficiencia renal (aclaramiento < 30 ml/min) o hipoglucemias severas de repetición. Los pacientes fueron randomizados 1:1 a recibir sitagliptina 100 mg/d vs placebo, junto con el resto de tratamiento para su diabetes, que quedaba a criterio del clínico. En ambos grupos se animó a conseguir disminuir las cifras de HbA1C, evitando la inercia terapeútica, para neutralizar el mejor control glucémico de los pacientes que no recibían placebo. El endpoint primario era un compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o ictus no letal y hospitalización por angina inestable. Sigue leyendo

Liraglutida para el tratamiento de la obesidad

Empezamos con la primera revisión, un estudio publicado hace 2 semanas en NEJM sobre el uso de liraglutida para el tratamiento de la obesidad. Se trata de un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, multicéntrico frente a placebo con 3731 pacientes mayores de edad, sin diagnóstico previo de diabetes y con un BMI superior a 30, o superior a 27 con antecedentes de HTA y/o dislipemia. Los pacientes fueron randomizados 2:1 a recibir liraglutida 3 mg/d vs placebo. Para llegar a las dosis del estudio (superiores a las habituales para pacientes diabéticos), se tituló desde 0,6 mg/d aumentando 0,6 mg cada semana hasta llegar a 3 mg. El endpoint primario del estudio era la pérdida de peso con el tratamiento y la proporción de pacientes que conseguía una reducción de más del 5% o del 10% de su peso corporal.

n14122Uno de los datos que llaman la atención es que más del 25% de los pacientes abandonaron el estudio en ambos grupos; la causa más frecuente fue la retirada del consentimiento, seguida de los efectos adversos del fármaco. De los pacientes que completaron el estudio, destaca que eran bastante jóvenes (45,1±12 años), con un BMI de 38,3±6,4. La mayoría eran mujeres (78,5%) y también con diagnóstico de prediabetes (61,2%). A las 56 semanas se observó una mayor pérdida de peso en el grupo de liraglutida (8,4 vs 2,8 kg) estadísticamente significativa. En el grupo de liraglutida un 63% de los pacientes consiguieron reducir su peso corporal más de un 5% y un 27% consiguieron una reducción del 10%; estas cifras fueron inferiores en el grupo placebo con un 27% y un 10% respectivamente. En otras variables secundarias cardiometabólicas como las cifras de hemoglobina glicada, glucemias, niveles de lípidos y cifras de tensión sistólica y diastólica se observaron diferencias a favor de liraglutida, en el rango de la significación estadística, pero no parece que tengan relevancia clínica. Sigue leyendo