Ya hemos comentado en este blog los resultados del estudio EMPA-REG, pero ahora en el New England Journal of Medicine se publica un subestudio del anterior, en esta ocasión centrado en la progresión o no de nefropatía en pacientes. El EMPA-REG también analizaba en sus endpoint secundarios un compuesto de daño microvascular que incluía retinopatía y nefropatía. Con los pacientes del estudio EMPA-REG se realizó una selección de aquellos pacientes con filtrado glomerular superior a 30 ml/min, que habían sido randomizados a un tratamiento con empaglifozina (10 o 25 mg/día) vs placebo. El endpoint incluía un compuesto de empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, aumento x2 de la creatinina sérica, inicio de tratamiento de diálisis o muerte por enfermedad renal).
RESULTADOS: Los grupos estaban bien balanceados en cuanto a sus características basales. El compuesto se observó en el 12.7% de los pacientes tratados con empaglifozina frente a un 18.8% de los tratados con placebo (HR 0.61 p<0.001); la gráfica adjunta da una idea más visual del resultado. No se observaron diferencias con las distintas dosis de empaglifozina. Igualmente dentro del compuesto se observaron cifras favorables para empaglifozina en cuanto al empeoramiento de creatinina sérica (1,5% vs 2,6%) e inicio de diálisis (0,3% vs 0,6%). No se observaron diferencias en la incidencia de albuminuria. Se analizó la evolución de los parámetros renales, observando durante las 4 primeras semanas un pequeño empeoramiento del aclaramiento en el grupo empaglifozina, que se mantenía estable en el seguimiento posterior, mientras que en el grupo placebo la función renal emperoaba progresivamente. En cuanto a seguridad, nada nuevo, similares efectos secundarios frente a placebo, salvo mayor incidencia de infecciones genitales con empaglifozina, aunque sorprende que no hubo mayor incidencia de infecciones urinarias.
COMENTARIO: Si el EMPA-REG mostraba unos resultados sorprendentes en cuanto a mortalidad cardiovascular con empaglifozina, los resultados en cuanto a complicaciones microvasculares del mismo estudio no dejan indiferente. Los mecanismos que se esconden tras estos resultados son discutidos en el artículo del NEJM, centrándose en la reducción de la absorción proximal del sodio, lo que lleva a un aumento del sodio a nivel distal, que activaría el feedback túbulo-glomerular, con la consiguiente vasomodulación aferente y el descenso en el presión intraglomerular. También comentan otros probables mecanismos como la resistencia vascular, los niveles de ácido úrico sérico o la activación de los diferentes sistemas neurohormonales a nivel renal y sistémico. Sea como fuere, los autores del trabajo señalan que el efecto renal de la empaglifozina es similar al de los ARA-2 o IECAs.
En resumen, más datos sobre las bondades de empaglifozina, utilizando los datos del EMPA-REG, un estudio con resultados sorprendentes, pero que ha tenido también bastantes críticas en cuanto a metodología. Seguimos esperando más estudios que reproduzcan los resultados del EMPA-REG, y que expliquen los mecanismos fisiopatológicos implicados; cuando lleguen puede que empaglifozina se posicione por delante de metformina incluso, o bien si los resultados no se repiten quede en el pelotón del resto de fármacos de 2ª opción. Al igual que con el EMPA-REG «madre», se necesitan más estudios que reproduzcan los efectos favorables de empaglifozina a nivel renal, y por favor que no se paren precozmente; lo de magnificar el efecto ya no es excusa, necesitamos seguimientos a más largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA: Wanner C, et al. Empaglifozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. New Engl J Med 20016; 375: 323-34
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