¿Son los nitratos beneficiosos en la insuficiencia cardiaca con FE preservada?

Los efectos de los nitratos en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) preservada no han sido muy estudiados. Se presupone que mejoran la tolerancia al ejercicio, pero podrían tener efectos deletéreos al favorecer la hipotensión potenciando el efecto hipotensor de otras medicaciones utilizadas habitualmente en estos pacientes.
En el NEJM se ha publicado online el estudio NEAT. Se trata de un ensayo multicéntrico, randomizado, doble ciego frente a placebo, reclutando pacientes con IC con FE preservada mayores de 50 años. Se excluían los pacientes con cifras de tensión sistólica mayores de 180 o menores de 110 mmHg. El grupo de nitratos no recibía medicación las dos primeras semanas, y luego titulaban hasta 120 mg/d hasta cumplir 6 semanas. Todos los pacientes pasaban por las dos ramas del estudio y se les proporcionaba un acelerómetro que medía su actividad física durante el día instruyéndoles sobre su manejo. El endpoint primario era la actividad física medida por el acelerómetro en ambos grupos. Compararon también otros endpoint como la distancia recorrida en 6 minutos, el grado de disnea post-marcha o los scores de Minessota de calidad de vida entre otros.Entre Abril y Octubre de 2014 se incluyeron 110 pacientes en 20 hospitales de Estados Unidos. La edad media era de 69 años con predominio de mujeres (57%) y con claro sobrepreso (IMC medio por encima de 35). Además tenían amplia comorbilidad; más del 30% tenían anemia, insuficiencia renal crónica, depresión o apnea del sueño y más del 60% cardiopatía isquémica de base. Y por supuesto HTA en el 90% de los pacientes. La polimedicación era la norma, con amplio uso (por encima del 60%) de diuréticos, IECA/ARA-2, betabloqueantes o antiagregantes/anticoagulantes. En cuanto a los datos de actividad física, se recogieron de media 16 días de datos con el acelerómetro; aunque las unidades medidas con el acelerómetro fueron menores con el grupo de nitratos, las diferencias no fueron significativas. Sin embargo, el grupo con nitratos presentó una menor actividad física (-0.30 horas con p 0,02); de hecho, a medida que aumentaban la dosis de nitratos, la actividad física disminuía progresivamente. Las tablas que os adjunto dejan bastante claro los datos. En el resto de las escalas que analizaban en los diferentes endpoint secundarios no hubo diferencias significativas.

La insuficiencia cardiaca con FE preservada, lo que antes llamábamos “con disfunción diastólica”, sigue siendo la gran olvidada. Los cardiólogos y la mayoría de estudios de amplia difusión se centran en los pacientes con disfunción sistólica. Seguimos con guías de práctica clínica basadas en opiniones/consensos de expertos o estudios de menos calidad, y se nota. Los antagonistas del calcio y la digoxina, son dos de los pilares del tratamiento de estos pacientes. Hace unos años, una revisión de los datos del AFFIRM señalaban un aumento de mortalidad en relación con el uso de digoxina; os adjunto una entrada de Hemos leído que comentaba el trabajo.

 Ahora este trabajo arroja unos resultados para la reflexión. Ciertamente el estudio adolece de puntos débiles, como la selección de los pacientes, algo intrínseco al concepto de IC con FE preservada, que agrupa muchas IC con etiologías de lo más variopinto. También la titulación tan rápida de antagonistas del calcio, que dudo que muchos utilicen así en su consulta, podría tener que ver con los resultados. Y por supuesto, si los datos recogidos con los acelerómetros pueden compararse con estudios previos… que va a ser que no, por aquello de pocos estudios y distintas metodologías. Yo añadaría más limitaciones, como si los datos que sacamos de los acelerómetros tienen relevancia clínica, que parece por las escalas de los endpoint secundarios que va a ser que no. O comentaría por qué no se utilizó un seguimiento más largo, quizá a las 12 semanas la actividad física se vuelve a equiparar con placebo, una vez que se genera cierta tolerancia.

 Pero aunque todo parezcan pegas,nos debería hacer pensar si son tan beneficiosos los nitratos. Necesitamos más estudios, más amplios y de mayor duración; si esta asociación nitratos – menor actividad es física, ¿cuál es la causa? Y lo más importante, si tiene relevancia clínica, en términos de ingresos o mortalidad.

REFERENCIA: Redfield M, Anstrom KJ, Levine JA, et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. DOI:10.1056/NEJMoa1510774.

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