Empaglifozina, ¿entusiasmo o escepticismo?

222-pastillas-duras-rectangulares-más-recursos-de-pastillas-píldoras-tratamiento-terapia-comprimidos-medicaciónHace pocos días en el New England Journal of Medicine se publicaron los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME, sobre empaglifozina. Este fármaco que parecía destinado a ser uno más de los muchos que se habían comercializado, DPP4, SGLT-2, GLP-1, y a pasar sin pena ni gloria, parece que ha dado la campanada. Y es que este ensayo que comparaba dos dosis diferentes frente a placebo en pacientes adultos con DM2 de alto riesgo cardiovascular mostró una reducción de hasta un 38% del riesgo de un endpoint compuesto por mortalidad de origen cardiovascular, IAM o ACV.

Esta lectura crítica llega tarde, son muchos los que han repasado el artículo del NEJM y por ese motivo he preferido citar algunos comentarios de otras páginas que me parecen de gran interés. Si queréis una lectura rápida y resumida en RedGedaps lo encontraréis, junto con las principales conclusiones de los autores.

Para los que queréis una revisión más crítica en El Rincón de Sísifo podréis encontrarla. Con su escepticismo comentaban el último escándalo de farmacéuticas, ahora con paroxetina, y yo voy a añadir la última retractación que he visto por manipulación de datos en JAMA, sobre un trabajo con ramipiril en enfermos con arteriopatía periférica (dos:10.1001/jama.2015.10811).

Volviendo a la empaglifozina, en esta página comentan diferentes problemas que dan que pensar: intervencionismo de los patrocinadores del estudio, resultados conjuntos y no por separado, discordancia entre variable combinada y sus componentes y unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos que tampoco permiten extrapolar los resultados a cualquier diabético. También dejan caer el que a mi criterio constituye el principal problema de estos resultados y es que desconocemos por qué se producen. Queda claro en el mismo artículo que aún consiguiendo mejorar en algún punto cifras de tensión o colesterol, estos pequeños cambios no justifican los posteriores resultados, al igual que el mejor control glucémico (que tampoco es para tanto… al mismo nivel que otros antidiabéticos). ¿Será que la diuresis osmótica ejerce algún efecto que desconocemos? ¿Maravillas de la estadística? No quiero decir que el trabajo haya sido manipulado, pero los resultados son increíbles, y por eso han generado por igual entusiasmo y escepticismo. Lo que está claro es que habrá más estudios posteriores, que verificarán la reproducibilidad de los datos (y habrá que plantearse entonces cuál es el mecanismo) o por el contrario desinflarán esta burbuja y tendremos que plantearnos qué ha fallado. Lo que está claro es que vamos a oír hablar mucho de empaglifozina los próximos meses.

No

Blogosfera sanitaria del verano, entradas interesantes y polémicas

blogosfera-twitterDe vuelta de vacaciones también con otras secciones del blog, y es que en el verano muchos no han descansado y han seguido publicando y comentando en sus páginas/blogs/etc. Os dejo a continuación un breve resumen de algunas de las cosas que me resultaron más interesantes de este verano:

  • En RedGEDAPS se publicó hace unas semanas la entrada Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2, comentando una revisión publicada en el Annals of Internal Medicine sobre 53 estudios publicados que muestran como los cambios en los estilos de vida y adelgazar acaban disminuyendo el riesgo de diabetes en el 60% de los pacientes.
  • En el blog Enfermería Basada en la Evidencia recopilan Seis recursos para aprender a leer una noticia científica, con sendos enlaces a otra páginas con recursos para fomentar la lectura crítica de estas noticias científicas o la propaganda médica.
  • En Zona de Salud de Ofra, se hacen eco del recopilatorio publicado en el American Family Phisician titulado Top 20 Research Studies of 2014 for Primary Care Physicians, que podéis descargar en el enlace. Centrado en la medicina de familia no deja de ser una lectura interesante también para otros clínicos.
  • En Sala de Lectura a finales de Julio se publicó la entrada La guerra de la transparencia en el campo de batalla de las estatinas, con una traducción de un editorial publicado en el BMJ titulado Statins for people at los risk, que recoge cómo muchos investigadores tienen problemas para acceder a los datos de seguridad de los ensayos clínicos con estatinas.
  • Y por último, y más reciente de estas semanas en Primum non naceré, se publicó Artera campaña pro nuevos anticoagulantes tocando todos los palos, con mucha difusión en redes sociales. Y es que alguna empresa se ha lanzado a todos los niveles a promocionar lo bueno que es su producto y lo mal tratados/controlados (a su criterio) que están los pacientes con los productos “clásicos”… no digo nombres, el que quiera que se lea la entrada de Rafa Bravo.

Esteroides en neumonías: sí, pero solo en las graves. Meta-análisis del Annals of Internal Medicine

El mes pasado en la revista Annals of Internal Medicine se publicó está revisión sistemática basada en un meta-análisis sobre la utilidad de los esteroides en el tratamiento de la neumonía. Hace pocas semanas comenté en el blog de nuestro servicio un artículo español similar publicado en la revista JAMA que señalaba un efecto beneficioso en pacientes con neumonía con criterios de gravedad o cifras de PCR mayores de 200. El asunto sigue siendo controvertido y en el trabajo actual recuerdan que una revisión de la Cochran con estudios hasta 2010 no encontró beneficio y tampoco está recomendado su uso en las diferentes guías clínicas.

Esta revisión recoge los estudios randomizados doble ciego frente a placebo (o no tratamiento) publicados entre 2010 y Mayo de 2015, con diferentes outcomes: estancia hospitalaria, tiempo hasta la estabilidad clínica, necesidad de ventilación mecánica, ingreso en UCI o desarrollo de síndrome de distases respiratorio. Como es habitual en este tipo de trabajos de 3281 publicaciones acaban quedándose con 13 estudios (2005 pacientes), 9 de los cuáles no estaban incluidos en la anterior revisión Cochrane. La mayoría de estudios son europeos y salvo uno, no hubo financiación por la industria farmacéutica. No me meteré en cifras, y os las comentaré por encima.

Sin títuloLa mayoría de pacientes eran varones con edad en torno a los 60 años. En términos de mortalidad global se observó un beneficio aparente en el grupo de neumonía grave con corticoides (en torno a un 3%), aunque los mismos autores le restan relevancia hablando de un posible efecto de subgrupo; en la gráfica adjunta tenéis los datos. En el tema de ventilación mecánica invasiva solo incluyeron 5 estudios y aunque había significación estadística el grado de evidencia se etiquetó como bajo por el pequeño número de casos (46); en cuanto al distress e ingresos en UCI se observaron ventajas a favor de los corticoides. Esto se tradujo en una menor estancia media, en torno a 1 día. En cuanto a efectos secundarios nada inesperado, ya que estamos hablando de medicación de amplio uso y con la que llevamos muchos años trabajando, más casos de hiperglucemia, pero no hubo aumento significativo de hemorragias digestivas, complicaciones neuropsiquiátricas o rehospitalihzaciones (aunque el número de estudios en cada parámetro era menor de 5).

Las revisiones sistémicas son herramientas muy importantes a la hora de tomar decisiones en la práctica. El trabajo presentado parece mostrar un efecto beneficioso de los esteroides en pacientes con neumonía grave principalmente, quizá su efecto inmunomodulador, quizá su efecto antiinflamatorio, el caso es que en este subgrupo sí que parece haber beneficios. El trabajo español que os comenté anteriormente incidía en la misma línea y el editorial que le dedicaron en JAMA también. No todas las neumonías son iguales, no debemos tratarlas todas por igual, algunas se beneficiaran de un antibiótico o de otro, algunas se beneficiaran de esteroides, y debemos buscar estudios o revisiones sistémica que incluyan subgrupos de neumonías para valorar la eficacia de tratamientos antiinflamatorios o inmunomoduladores (sean esteroides, macrólidos, etc). Esta revisión cae en el mismo problema, de forma global los esteroides no parecen eficaces, pero en determinados subgrupos sí, y es ahí donde debemos centrarnos y evaluar definitivamente si son o no beneficiosos.

REFERENCIA:

Siemienuik RA, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med did: 10.7326/M15-0715

Gran sorpresa, datos del SCALE: Liraglutida es eficaz como adelgazante en diabéticos

De vuelta a la rutina, empezamos con una serie de artículos breves de lectura crítica de estas últimas semanas de vacaciones. El primero de ellos, sobre liraglutide. Que adelgazar puede mejorar el control glucémico en diabéticos y otras comorbilidades no es nuevo. Tampoco es novedoso que la mayoría de pacientes no lo consiguen o mantienen solo con medidas higiénico-dietéticas. Y tampoco es ninguna novedad que liraglutida funciona bien en este sentido (siempre que no se deje de administrar). No hace mucho en este mismo blog ya comenté un estudio publicado en NEJM sobre su utilización como adelgazante en obesos no diabéticos. Pocas semanas después en JAMA se ha publicado un estudio similar randomizado, doble ciego, multicéntrico, en diabéticos donde se ensayaban dosis de 3 mg y 1,8 mg frente a placebo (en randomización 2:1:1) con un seguimiento de 1 año. El endpoint primario fue múltiple: pérdida de peso, pérdida de más del 5% de peso y pérdida de más el 10%.

liraglutidaLos resultados os los resumo brevemente, porque llueve sobre mojado. Más pérdida de peso a más cantidad de liraglutida (6,4 kg en la dosis mayor y 5 kg en la “habitual”) frente a una pérdida de peso de 2,2 kg con placebo. Más del 50% conseguían una pérdida de peso mayor del 5% durante el estudio con 3 mg frente a 21,4% con placebo y similares datos con el corte del 10% (25,2% vs 6,7%). Los resultados de forma más visual los tenéis en el gráfico adjunto. Como el estudio no se diseña para comparar las dos dosis de liraglutida los autores recomiendan tomar con precaución cualquier comparación, pero ellos mismos resaltan que las diferencias son significativas. Los efectos secundarios tampoco se salen de lo esperado, por lo general digestivos y leves, nauseas, vómitos, diarrea… Aunque amilasa y lipasa suben ligeramente, no hay casos de pancreatitis, y aunque la frecuencia cardiaca también aumenta ligeramente, tampoco hay casos serios de arritmias.

¿Qué aporta entonces este estudio? No sirve para decantarse por la dosis de 3 mg, ya sabemos el efecto y tenemos una publicación reciente en pacientes no diabéticos en la misma línea, aparte de múltiples estudios previos. Tampoco nos descarta dudas en cuanto a seguridad, y no analiza el posterior efecto rebote, aunque los autores se encargan de recordarlo y de que para evitarlo sólo cabe la administración continúa. Yo no necesito más estudios con liraglutida como este, salvo que se detecten sorpresas desagradables. Lo que se necesitan son estudios sobre seguridad a largo plazo o de comparación con otros GLP-1 que también están en el mercado.

REFERENCIA

Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, et al. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes. The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 324: 687-699